أخبار طبيةكوفيد-19

علاج جلطات الدم بعد تلقي اللقاح | 8 أنواع من مضادات التجلط ليس منها هيبارين أو اسبرين أو وارفارين

متى يجب ألا تستخدم مضادات التجلط في العلاج؟

تم تحديث التوصيات الامريكية ل علاج جلطات الدم المصحوبة بالسيولة بعد تلقي اللقاح مؤخرا٬ وذلك بالاستعانة باستشاريو امراض الدم و خبراء الجلطات في الولايات المتحدة.

ارتبطت هذه المضاعفات نادرة الحدوث بتلقي لقاح استرازينيكا ولقاح جانسين (جونسون اند جونسون) ضد كوفيد-19 ٬ ولكن وبحسب المنظمات الطبية العالمية فإن فائدة هذه اللقاحات تفوق احتمالات المضاعفات بوضوح.

تتضمن توصيات علاج هذه المضاعفات استخدام مضادات التجلط التي لا تعتمد علي مادة هيبارين٬ حيث يمكن أن تزيد الحالة سوءا أو مادة اسبرين وغيرها من الأدوية المضادة للصفائح الدموية.

كما أن كفاءة وارفارين (ماريفان) لا تكون بالمستوى المناسب مع نقص الصفائح الدموية٬ ولذلك لا يستخدم في علاج هذه الحالات

يتم علاج هذه مضاعفات جلطات الدم المصحوبة بالسيولة بعد تلقي اللقاح (Vaccine Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia -VIPIT) في المستشفى في أغلب الحالات.

وذلك فيما عدا  حالة وجود السيولة (بسبب نقص الصفائح الدموية) بدون وجود جلطات٬ ففي هذه الحاله يمكن العلاج في المنزل بمضادات التجلط المناسبة التي يتم تناولها بالفم مع المتابعة الدقيقة.

يمكن التعرف على كيفية حدوث هذه المضاعفات في مقال طب اليوم بهذا الرابط: فيديو يوتيوب | كيف تحدث الجلطة الدموية مع السيولة في نفس الوقت؟- لقاح استرازينيكا ضد كوفيد-19

ما هي مضادات التجلط التي تصلح لعلاج جلطات الدم بعد تلقي اللقاح؟

رتبت التوصيات مضادات التجلط التي تصلح لعلاج جلطات الدم بعد تلقي اللقاح في 3 خطوات٬ لا يتم الانتقال للخطوة التالية إلا بعد التأكد من أن الأولى غير مناسبة٫ وذلك مع تقييم الطبيب المباشر لحالة المريض .

وهذه الخطوات  هي:

1-ريفاروكسيبان rivaroxaban ( زارلتو Xarelto) أو ادوكسيبان edoxaban أو ابيكسيبان apixaban,  ثم دابيجتران dabigatran لإنه لم يدرس بنفس درجة الأدوية السابقة وهي مضادات تجلط يتم تناولها بالفم.

2-فوندابارينوكس  Fondaparinux (اريكستارا Arixtra) أو دانابارويد danaparoid .

وتجدر الإشارة أن فوندابارينوكس يرتبط باحتمالات بسيطة للمضاعفات التي يمكن أن تزيد حالة التجلط مع السيولة سوءا وتزيد تكون الأجسام المضادة التي تسببها “cross-reactivity” .

3-بيفاليرودين bivalirudin أو ارجاتروبان argatroban  وهي أدوية تحقن في الدورة الدموية للمريض.

يعتمد هذا الترتيب على تقييم كفاءة وأمان الأدوية المختلفة في علاج جلطات الدم بعد تلقي اللقاح.

كما أنه وفي بعض المرضى تحدث حالة مصاحبة تجعل العلاج بالحقن غير مناسب ويزيد من المضاعفات (DIC associated “aPTT confounding.

يتماشى هذا الترتيب مع توصيات الجمعية الأمريكية لأمراض الدم.

متى يبدأ العلاج ب مضادات التجلط؟

يبدأ العلاج بمضادات التجلط مع التأكد من تشخيص حالة جلطات الدم بعد تلقي اللقاح أو الاشتباه القوي في حدوثها في وقت انتظار نتائج التحاليل.

ما هي الجرعة؟

تستخدم مضادات التجلط بالجرعات العلاجية المعروفة إلا إذا كانت الحالة مصحوبة بنزف مستمر٬ فيتم تقليل الجرعات.

لم تحدد التوصيات فترة واضحة للعلاج بمضادات التجلط٬ لكن الفترة المناسبة المقترحة هي الاستمرار بتناول مضادات التجلط المناسبة  لمدة 3 أشهر بعد الوصول لمستوى طبيعي من الصفائح الدموية.

مع الخروج من المستشفى يمكن تغيير مضادات التجلط  واستخدام أدوية مثل ماريفان (وارفارين).

حيث لا يجب استخدام  ماريفان (وارفارين) في حالة نقص الصفائح الدموية لأنها لا تعمل بشكل جيد في هذه الحالة.

لكن مع التعافي و رجوع الصفائح الدموية لمستوياتها الطبيعية يصبح ماريفان خيارا متاحا في حالة المرضى الذين لا يستطيعون تناول مضادات التجلط التي يتم تناولها بالفم والموجودة في خيارات العلاج السابق ذكرها.

إقرأ أيضا علي طب اليوم: أهم 5 نصائح لتجنب مخاطر العلاج بمضادات التجلط  ماريفان Marevan – وارفارين Warfarin – فيزيتا مجانية

متى يجب ألا تستخدم مضادات التجلط في العلاج؟

تستخدم مضادات التجلط في علاج هذه المضاعفات المرتبطة بتلقي لقاح استرازينيكا أو لقاح جونسون ضد كوفيد-19  فيما عدا في حالة حدوث نزف في المخ (intracerebral hemorrhage).

لكن  الجلطة الوريدية في المخ Cerebral venous thrombosis والتي يصحبها نزف في الجهاز العصبي المركزي ليست من موانع استخدام مضادات التجلط٬ حيث تساعد مضادات التجلط هنا على تخفيف الضغط الوريدي بإذابة الجلطة٬ وبالتالي تقليل النزف.

وقد أكد خبراء الاتحاد الأوروبي يوم الاثنين 7 يونيو 2021 علي منع استخدام  هيبارين في علاج هذه المضاعفات وهو ما وضحه مقال طب اليوم بهذا الرابط: الاتحاد الأوروبي يؤكد خطر استخدام هيبارين (كليكسان) في علاج مضاعفات الجلطات النادرة مع لقاح استرازينيكا

يمكن التعرف على الأعراض المصاحبة لهذه الجلطات النادرة المصحوبة بالسيولة في مقال طب اليوم بهذا الرابط: 5 أعراض يجب الانتباه لها بعد الحقن بلقاح استرازينيكا ولقاح جانسين ضد كوفيد-19 – (الجلطة الدموية مع السيولة)

كيف يتم تشخيص حالة الجلطات مع السيولة التي يحفزها اللقاح (VIPIT)؟

يتم تشخيص حالة الجلطات مع السيولة التي يحفزها اللقاح (VIPIT) برصد الأعراض التي ترجح حدوثها بعد تلقي اللقاح٬ ويطلب الطبيب عندها إجراء تحليل الصفائح الدموية.

يستبعد تحليل الصفائح الدموية أكبر من 150  حدوث هذه الحالة من التجلط المصاحبة لحقن اللقاح٬ أما إذا كانت الصفائح الدموية أقل من 150 فهنا يجب إجراء تحليل د دايمر.

فإذا تأكدنا من ارتفاع مستوى د دايمر يتم إجراء بعض أنواع التصوير التشخيصي للتأكد من وجود الجلطات.

وبعدها يتم بعدها إجراء اختبار مناعة يسمى (HIT test (heparin-induced thrombocytopenia test٬ للتأكد من وجود أجسام مضادة ذاتية تسبب نقص الصفائح الدموية وحدوث التجلط.

تسمى هذه الأجسام المضادة ب الأجسام المضادة الذاتية لعامل 4 للهيبارين والصفائح الدموية  (heparin platelet factor 4 antibody)٬ وهي تتكون أحيانا  كمضاعفات للعلاج بواسطة الهيبارين حيث يحفز الهيبارين انتاجها بكثرة.

ولذلك فلا يجب في هذه الحالة هذه الجلطات هو إعطاء المريض دواء هيبارين أو مضادات الصفائح مسيلات دموية مثل اسبرين٬ والبديل الوحيد في هذه الحالة هو العلاج بواسطة مضادات التجلط التي لا تعتمد على الهيبارين.

ويعتبر تحليل الأجسام المضادة مؤكدا للإصابة بحالة الجلطات الدموية بعد تلقي اللقاح٬ ويتلو ذلك الحاجة لإجراء أشعة للتأكد من مكان حدوث الجلطات.

وذلك بحسب الأعراض٬ فالصداع والأعراض العصبية مثل تأثر البصر أو ضعف في الأطراف يشير إلى جلطة في الدماغ٬ كما قد يشير موقع الألم سواء كان في الصدر أو البطن أو الساق إلى مكان تكون الجلطة.

فيما يلي صورة توضيحية لمخطط اتخاذ القرار التشخيصي والعلاجي عند اشتباه حالة الجلطات مع السيولة (VIPIT) بعد حقن لقاح استرازينيكا.

مخطط اتخاذ القرار التشخيصي والعلاجي عند اشتباه حالة الجلطات مع السيولة (VIPIT) بعد حقن لقاح استرازينيكا
مخطط اتخاذ القرار التشخيصي والعلاجي عند اشتباه حالة الجلطات مع السيولة (VIPIT) بعد حقن لقاح استرازينيكا
covid19-sciencetable.ca

إقرأ أيضا على طب اليوم: تحليل دي دايمر D-dimer | هل يؤكد وجود الجلطة الدموية؟ و هل نعتمد عليه لتناول مضادات التجلط؟

كيف يجب علاج حالة الجلطات مع السيولة التي يحفزها اللقاح (VIPIT)؟

يتضمن علاج حالة الجلطات مع السيولة التي يحفزها اللقاح (VIPIT) ما يلي:

-يُمنع أستخدام أدوية تحوي هيبارين مثل كليكسان Enoxaparin

-يُمنع استخدام أدوية مضادة للصفائح مثل اسبرين

-يتم استخدام مضادات التجلط باالفم التي لا تعتمد في عملها على الهيبارين٬ مثل ريفاروكسيبان XARELTO – ابيكسيبان – إيدوكسابان

-يتم استشارة استشاري بأمراض الدم

-في الحالات الأكثر حدة يتم حقن جلوبينات مناعية في الوريد  لمدة يومين IVIG٬ كما هو موضح بالصورة التالية.

علاج حالة الجلطات مع السيولة التي يحفزها اللقاح (VIPIT)
علاج حالة الجلطات مع السيولة التي يحفزها اللقاح (VIPIT)
covid19-sciencetable.ca

إقرأ أيضا على طب اليوم..

استمرار ارتفاع دي دايمر d dimer لأشهر بعد التعافي من  كوفيد-19.. فما السبب؟ – تفاصيل الدراسة 

لقاح استرازينيكا مع امراض القلب و ادوية السيولة المختلفة (مضادات التجلط).. هل يُنصح به؟ – كوفيد-19

الجرعة الثانية من لقاح استرازينيكا | هي يفضل أن تبدل بلقاح آخر؟ – تطعيم كورونا – كوفيد-19

 تطعيم كورونا |  أهم 12 سؤال عن أمان تلقي لقاحات كورونا في الحالات المختلفة – كوفيد-19

د. نيهال الشبراوي

Consultant of Medical Microbiology and Immunology at faculty of medicine

متعلقة

زر الذهاب إلى الأعلى